חידושים בקרדיולוגיה

מחלות לב וכלי דם הן גןרם התמותה הנפוץ ביותר בעולם המערבי, לכן בשנים האחרונות חלה עלייה בשימוש בטכנולוגיות מתקדמות להדמיית העורקים, בישראל ובעולם כולו.

מאת פרופ' ורד.

בשני העשורים האחרונים, מקצוע הקרדיולוגיה שינה את פניו ללא הכר. למעשה בכל תחום שבו נוגעת הקרדיולוגיה, מהבנת תהליכים בסיסיים ביותר, דרך שיטות אבחון מתקדמות ועד דרכי טיפול חדשניות – בכולם חלה מהפכה של ממש.

אולם דומה שהשינוי הגדול ביותר חל בהבנת מחלת הלב השכיחה ביותר בעולם המערבי, שהיא גם גורם התחלואה והתמותה המוביל בעולם – מחלת לב וכלי דם טרשתית. כידוע, המחלה פוגעת בעורקים השונים בגופינו ובהם העורקים הכליליים, שהם העורקים המספקים דם וחמצן הדרושים לפעילות הלב.

אנחנו יודעים היום שהתהליך הטרשתי מתחיל בגיל מוקדם מאוד, למעשה עם הלידה ואולי אף לפני כן, אולם נותן את אותותיו הקליניים רק לאחר שנים רבות.

אנחנו יודעים שזו מחלה הפוגעת בעורקים רבים, היא קשורה בתהליך דלקתי המתרחש בעורק ואנחנו מכירים את גורמי הסיכון המשפיעים לרעה על התפתחות המחלה. טיפול מוקדם בגורמי הסיכון עשוי להפחית באופן משמעותי ואף למנוע את התופעות הקליניות ההרסניות, בעיקר אוטם בשריר הלב ("התקף לב") או אירוע מוחי ("שיתוק").

בשנים האחרונות, האיגוד הקרדיולוגי בישראל שם לו למטרה להגביר את מודעות האזרחים לנושא מרכזי זה.

במקביל להבנת התהליך הטרשתי, גורמי הסיכון ודרכי המניעה, חלה בשנים האחרונות התקדמות משמעותית בדרכי האבחון של מחלת הלב הטרשתית. בעבר האבחון של מחלת לב טרשתית נעשה באמצעות הא.ק.ג, שכידוע מראה רק אם החולה כבר לקה בהתקף לב בעבר, או מראה שינויים בזמן אירוע כלילי חד, וגם זאת לא תמיד בדייקנות מספקת.

צנתור לב נמצא בשימוש כבר מספר עשורים ובעשורים האחרונים חלה התקדמות עצומה בשיטות הטיפול בצנתור עם התפתחות הבלונים ובעיקר התומכונים ("סטנטים"). לאחרונה אלה המשחררים תרופה המפחיתה באופן משמעותי את סתימתם מחדש.

אחת ההתפתחויות המשמעותיות ביותר של השנים האחרונות היא היכולת להדמות את העורקים הכליליים בדרך לא פולשנית – בלי להזדקק לצנתור שהוא כמובן שיטה הדורשת הכנסת צנתר לעורקים כולל עורקי הלב כדי להדגים מציאות המחלה וחומרתה.

אפשר כמובן לבצע בדיקות מאמץ מגוונות ביניהן, מבחן מאמץ רגיל ("ארגומטריה") – שהיא בדיקה טובה להערכת כושר גופני ובמקרים רבים עשויה לגלות מחלת כלי דם באמצעות שינויי א.ק.ג המתרחשים בזמן הבדיקה.

למרבה הצער, מידת הדיוק של בדיקה זו אינה גבוהה, ולעתים קרובות המחלה אינה מאובחנת או שמופיעים שינויי א.ק.ג שמתברר בדיעבד שאינם מעידים על מחלת לב.

קיימות בדיקות בעלות שיעור דיוק גבוה יותר כגון מיפוי לב, המשלב מאמץ או מתן תרופות מיוחדות עם הדמיה גרעינית של הלב, או אקו במאמץ, המשלב מאמץ עם הדמיה אולטרסונית ("אקוקרדיוגרפיה") - שתיהן עולות באופן משמעותי במידת הדיוק שלהן על הדיוק של מבחן מאמץ אך בשתיהן קיימת המגבלה שאי אפשר לראות בצורה ישירה ומדויקת את העורקים הכליליים עצמם, והאינפורמציה לגבי קיום או אי קיום מחלה היא אינפורמציה עקיפה.

בשנים האחרונות התחילו בעולם וגם בישראל להשתמש בטכנולוגיה חדשנית להדמיה ישירה ומדויקת של העורקים הכליליים. שתי טכניקות מתחרות על היכולת הזו: האחת היא תהודה מגנטית ("MRI, נמר"), שבשלב הנוכחי לא מראה התקדמות משמעותית, אף כי אפשר באמצעות הבדיקה לראות באיכות טובה חלקים מעורקים.

הטכניקה השנייה, שעשתה קפיצה דרמטית בשנתיים האחרונות היא בדיקת ANGIO CT של העורקים הכליליים ("הצנתור הוירטואלי" – שם שאין להשתמש בו כיוון שהוא מטעה). מדובר בבדיקת CT בסטנדרטים גבוהים עם מכשור מתקדם, שמסוגלת לבצע 64 חתכים ("פרוסות") לשנייה באיכות הדמיה ("רזולוציה") גבוהה, ויתכן שזו לא המילה האחרונה. במרבית הנבדקים כיום, מאפשרים מכשירים אלו הדמיה מלאה של העורקים הכליליים על ענפיהם השונים ובמרבית המקרים המכשירים מאפשרים הערכת קיום וחומרת מחלת לב טרשתית.

הבדיקה כיום היא בדיקה חדשה ועדיין אינה מתאימה לכלל האוכלוסייה, אולם כבר היום יעילותה גבוהה מאד כדי לשלול קיום מחלה בעורקים. אם הבדיקה תקינה – קיימת הסתברות של כ - 98% שאכן אין מחלה בעלת משמעות בעורקים הכליליים.

הבדיקה יכולה להוות תחליף לצנתור במצבים אחרים כמו הדמיה של מעקפים בחולה שעבר ניתוח מעקפים והשאלה היא האם המעקף או המעקפים פתוחים, בחולים בהם הסיכון לבצע צנתור לב הוא גבוה מאוד ועדיף תחילה להתרשם מהמצב בדרך לא פולשנית.

הבדיקה יכולה להיות תחליף גם בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים עם גורמי סיכון רבים ומחלת לב כלילית. בשלב הנוכחי הבדיקה מוגבלת בחולים עם הסתיידות נרחבת בעורקים, בחולים שכבר הושתל אצלם תומכון או תומכונים, אף כי גם בנושא זה קיימת התקדמות. הבדיקה מוגבלת גם לחולים עם דופק מאד מהיר שקשה להאט אותו, ובמיוחד בחולים עם קצב לב מאוד לא סדיר כגון פרפור פרוזדורים או הפרעות קצב אחרות.

כמו כן לא מומלץ לבצע בדיקה זו בחולים בהם קיימת סבירות גבוהה שקיימת מחלה בעלת משמעות שתדרוש טיפול – במקרה כזה כדאי לבצע צנתור לב וכמובן להמשיך מיד אחריו בצנתור טיפולי – בלון או השתלת תומכון.

 הערך המוסף בבדיקת CT של הלב הוא שהבדיקה מאפשרת בו בזמן הדמיה מדויקת של כל האברים מסביב ללב כמו הריאות, כלי הדם הגדולים ועוד.

מכל מקום, עדיין מקומו של הקרדיולוג הוא מרכזי ביותר ומומלץ להיוועץ בו לפני החלטה על בחירת הבדיקה המתאימה ביותר. במיוחד נכון הדבר אם קיימים סימפטומים כגון כאבים או מיחושים בחזה, קוצר נשימה, עייפות גוברת או כל תופעה מעין זו שלא קיים הסבר מניח את הדעת עבורה.

הקרדיולוג יבדוק ויתווה את הבדיקות המתאימות ביותר, בין שמדובר בהערכה לא פולשנית "קונבנציונלית" (מבחן מאמץ, אקו לב במאמץ או מיפוי לב), בדיקת CT קרדיאלי או צנתור לב.

לסיכום, בדיקת ANGIO CT של העורקים הכליליים היא בהחלט פריצת דרך ביכולת האבחון הלא פולשנית בחולים עם מחלת לב טרשתית. במקומות שלהם ניסיון רב, האבחון הוא ברמה גבוהה מאוד וכבר היום בחלק מהמקרים הוא משמש אלטרנטיבה לצנתור לב רגיל. יעילותה העיקרית של הבדיקה היא בשלילת מחלה כלילית, אם כי ככל שהניסיון עם הבדיקה כך עולה גם היכולת לאבחון מדויק יותר של מחלה כלילית.

מומלץ להתייעץ עם הקרדיולוג כדי שיתאים את הבדיקה הראויה ביותר לכל אחד, כפוף לתלונותיו ולמצבו הבריאותי.